Глянь! Метафора! Я не знаю лучшей метафоры. Все возвращается на круги своя. Нет ничего более постоянного, чем временное. Сизиф. Ты его в дверь, а он в окно.

Так что же делать, когда всплывают старые избитые темы? В этом блоге 2545 записей и, пожалуй, я бы мог просто указать на более ранние из них. Но запись в блоге, состоящая из ссылок на предыдущие посты, сделала бы ведущего редактора раздражительным. А мы не хотим делать его раздражительным. Хотя эти ссылки все же приведены в конце сообщения.

И WordPress – не очень хороший формат для справочного материала. Мне трудно найти свои собственные статьи, даже если я знаю, что они существуют, и ищу их, используя то, что считаю релевантными терминами.

Было самое начало гриппозного сезона, когда вернулась все та же старая чепуха про вакцинацию от гриппа и его лечение. Гриппозные сезоны отличаются, чепуха – нет. Предполагаю, что большинство читателей этого сообщения не знают, что я уже писал по данной теме, поэтому мне следует еще раз серьезно взяться за грипп.

Другая проблема письменной речи заключается в отсутствии контекста, на который мы полагаемся при разговоре. Нет тона голоса, нет выражения лица, нет языка тела. Лишь слова, а слова не всегда передают оттенки.

У сарказма хотя бы есть пунктуация, хотя я никогда не видел, чтобы ее использовали. Существует и саркастичный шрифт, наклоненный в обратную сторону. И предполагаю, что можно использовать разметку<sarcasm>заключающей комментарии в теги</sarcasm>. Все эти решения – плохие заместители ехидного тона и презрительно искривленного рта. Когда вам нужно сказать кому-то, что комментарий был саркастичным или представлял собой шутку, сарказм теряет большую часть своей силы.

Сегодня мне нужен не сарказм. Мне нужно закатывание глаз.

giphy

Взгляните, насколько экспрессивны все эти гифки с закатыванием глаз. Читая эту запись, при каждой цитате думайте о закатывании глаз. Потому что закатывание глаз здесь, в моем сердце, когда пишу это сообщение, индуцированное следующим:

Questioning Medicine: почему Тамифлю (осельтамивир) все еще здесь? Тамифлю не помогает, так почему доктора по-прежнему его выписывают?

На MedPage сегодня. От резидента  по семейной медицине. Извини, Харриет, но я весьма высокомерен как специалист по внутренним болезням/инфекционист  и буду смотреть свысока. Я работаю в больничной системе с резидентами по внутренним болезням. И когда они сталкиваются с инфекционной болезнью, то представляют собой Джона Сноу.  Это неудивительно, ведь они проходят резидентуру, чтобы учиться. Но меня бы удивило, если бы они захотели продемонстрировать глубину своего Сноу с помощью записи в блоге на крупном медицинском сайте. Не здесь. И думаю, что у натуропатов проблемы с осознанием своих ограничений.

Эта статья годичной давности, но интернет вечен. Я считаю, что весело быть резким и находиться в оппозиции, идя против общепринятой точки зрения. Я действительно так считаю. Но если вы собираетесь стать ярым оппозиционером, делайте это после прочтения всей литературы.

Публикации начинаются с упоминания проблем компании Roche, которая не смогла отчитаться по всем данным из всех клинических исследований, и бравой кампании д-ра Jefferson по получению всех данных.

Согласен. Roche повела себя очень плохо, когда пришла пора выпустить информацию об эффективности осельтамивира.Но, как уже обсуждалось, кокрановские обозреватели тоже не ангелы. Зная систематические ошибки кокрановских обозревателей и приводящую в трепет их способность высасывать из пальца объяснения эффектов осельтамивира, я не доверяю их метаанализам. Они попадают в следующую категорию:

…спорный инструмент, поскольку даже небольшие нарушения определенных правил могут привести к неправильным выводам. На деле несколько решений принимаются, когда планирование и выполнение метаанализа требует личного суждения и экспертизы, тем самым создавая личные систематические ошибки или ожидания, могущие повлиять на результат.

Bibo: bias in, bias out. Кокран воняет bibo. Как и эта запись, не так ли? (Видимо, неологизм автора. Можно перевести как “Bibo – смещение (систематическая ошибка) на входе, смещение на выходе». – Прим. перев.)

А затем раздраженные оппозиционеры переходят к выборочному предоставлению результатов кокрановского bibo-обзора, подходящих к их тезису «осельтамивир – бесполезное лекарство». Они говорят:

Они говорят:

Когда кокрановские обозреватели, наконец, смогли взглянуть на основную часть данных, а не только абстрактную информацию, и целенаправленно отсортировать ее, они пришли к аналогичным выводам и представили отчет о том, что не было различий в количестве госпитализаций, снижении числа подтвержденных случаев пневмонии и других осложнений.

Что из кокрановского bibo-обзора они не упомянули? Что они упустили в своем резком оппозиционном эссе?

Осельтамивир и занамивир оказывают слабый и неспецифический эффект, снижая время до облегчения симптомов гриппа у взрослых, но не у детей с бронхиальной астмой. Применение любого из этих препаратов для профилактики уменьшает риск возникновения симптомов гриппа. Исследования осельтамивира и занамивира не разрешили вопрос о том, снижается ли частота осложнений гриппа (например, пневмонии), из-за недостатка диагностических толкований.

Что такое слабые неспецифические эффекты?

При лечении взрослых осельтамивир укорачивает время до первого облегчения симптомов на 16,8 ч (95%-й доверительный интервал [ДИ] 8,4–25,1 ч, p < 0,0001). Это соответствует уменьшению времени до первого облечения симптомов с 7 до 6,3 дня.

Иначе говоря, с осельтамивиром вы болеете примерно на день меньше. Ожидаемо, что привилегированные врачи с деньгами и ресурсами пренебрегут тем, что можно поболеть всего лишь на день меньше. Они не родители-одиночки, получающие минимальную заработную плату, для которых возвращение на работу на день раньше может оказаться критичным для выплаты квартирной платы или появления еды на столе. Есть множество людей, для которых дополнительный день болезни мог бы стать катастрофой, но это не то, о чем может быть осведомлен резидент по СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ! Безусловно, я забочусь о таких людях ежедневно. К несчастью, это те же самые пациенты, которые не могут себе позволить осельтамивир.

А возможность предотвратить грипп у родственников или в домах престарелых – это не маленький неспецифический эффект.

Большинство этих клинических исследований проводилось у практически здоровых людей. Мог ли осельтамивир иметь другие положительные качества, отличные от упомянутых в очень bibo кокрановских обзорах? И снова это зависит от того, какая группа людей подвергается лечению и как быстро они его получают.

Мой любимый показатель – смерть. Милый бинарный показатель без проблем с диагностическим толкованием. Смерть легко диагностировать, просто взглянув на семью, всхлипывающую у кровати 25-летней дочери с индуцированной гриппом полиорганной недостаточности, когда ЭКГ показывает прямую линию. Был там. Диагностировал. Слишком много раз. Не фанат.

Так что там об осельтамивире и смерти? В Азии быстрое назначение осельтамивира означает:

Частота госпитализации и летальность были ниже.

У беременных:

По сравнению с ранней противовирусной терапией (начатой не позже 2 дней от появления симптомов) более позднее лечение было сопряжено с госпитализацией в отделение интенсивной терапии (ОИТ) или смертью (относительный риск 4,3).

У пожилых:

терапия осельтамивиром, начатая после 48 ч (отношение рисков 3,32, 95% ДИ 1,02–10,8, p = 0,04), была отнесена к независимым переменным, связанным с летальностью

В Таиланде:

Лечение осельтамивиром было связано с выживаемостью у госпитализированных пациентов с гриппозной пневмонией.

У больных СПИДом:

Запоздалое применение осельтамивира у госпитализированных пациентов было статистически значимо связано с летальностью (p = 0,0022).

Это сведения хорошо согласуются. У людей из групп риска быстрое применение осельтамивира уменьшает риск смерти. И при цене 135 долларов он обходится намного дешевле, чем похороны – в среднем 10 000 долларов.

А если вы достаточно больны, чтобы быть госпитализированным с гриппом, раннее начало терапии осельтамивиром ведет к меньшему прогрессированию.

А какова цена? Тошнота, рвота и головная боль. Согласные с критикой кокрановских bibo-обозревателей были впечатлены масштабом побочных действий: у 28 людей – тошнота, у 22 – рвота и у 32 – головная боль. Представим, что на кону стоит жизнь. Давайте посмотрим! Смерть. Тошнота. Смерть. Рвота. Смерть. Головная боль. Я бы склонился к предотвращению своей смерти, и надеюсь, что мой доктор поступил бы так же.

Смерть – отстой.

Я помню 2009 г., первый год H1N1. Каждая койка ОИТ в нашей системе была занята, и каждый аппарат для искусственной вентиляции легких использовался. Если пациент поступал с гриппом и нуждался в искусственной вентиляции легких, нам было нечего предложить. Они умирали. Мы были заполнены под завязку. Меня до сих пор изумляет, что грипп достиг пика как раз в момент нашей наибольшей вместимости. Это также был год 12 случаев смерти от гриппа в моей системе, в основном у молодых и беременных. Больше смертей от гриппа, чем я когда-либо видел ранее. Предупредило ли бы несколько смертей назначение осельтамивира всем нашим пациентам с гриппом? Вероятно. Я не могу сказать, опираясь на свой опыт.

Как инфекционист я осведомлен о пандемии гриппа в 1919 г. Грипп убил около 5% жителей Земли за 6 месяцев. 650 000 смертей в США, что примерно равно всем потерям США за все войны. Грипп может быть самым настоящим убийцей, и если грипп вернулся бы с повторением 1919 г., я был бы рад иметь под рукой сколько-нибудь осельтамивира, чтобы понизить летальность. Осельтамивир далеко не так эффективен, как пенициллин при сифилисе, но это лучше, чем ничего.

В Pubmed есть 85 373 ссылки на грипп и 3315 – на осельтамивир. Это выглядит так, будто авторы прочитали примерно по дюжине статей. Интересно, сколько я прочитал за 30 лет работы инфекционистом? Начиная с Puscast в 2006 г., я проанализировал примерно 3200 статей про грипп. На моем жестком диске находится, по меньшей мере, столько же пдф-файлов, маркированных как «грипп».

Литература о гриппе, как и о большей части медицины, сложна, трудна и характеризуется нюансами, и ее нужно вдумчиво применять к пациентам, которые столь же сложны, трудны и характеризуются нюансами. Понимать грипп – это нечто большее, чем выписать рецепт пациенту. Понимать грипп – это нечто большее, чем принимать всерьез значимость bibo кокрановского обзора. Это быть истинно всесторонним доктором, работать среди циркулирующих штаммов гриппа, с контактами/вакцинацией в анамнезе, с сопутствующими заболеваниями пациента, с лицами, находившимися с ним в тесном контакте, с его семьей и их возможной генетической устойчивостью или восприимчивостью к гриппу. Грипп – болезнь индивидуумов, семей и групп людей.

Поэтому когда я читаю бойкое поверхностное заключение, подобное этому:

Пациенты с гриппом чувствуют себя плохо, они хотят лекарство, которое принесет им хоть какое-то облегчение. Печально, но мы не можем им ничего предложить. Мы можем рекомендовать больше пить и соблюдать постельный режим, вот и все.

Легкий путь – выписать рецепт на Тамифлю и перейти к следующему пациенту. Трудный путь – объяснять, почему вы не хотите выписывать рецепт, любому, кто не хочет этого слышать.

Как и с большинством вещей в медицине, нам следует  делать все, что в наших силах, пока не появятся более эффективные средства.

Безопасно говорить в отношении Тамифлю, как и в отношении медицинских тем из прошлых сообщений, что мы знаем что-то лучше!

Я даже не могу закатить глаза. Срань господня! Я могу только потрясти головой в печальном неверии и пожалеть его будущих пациентов с гриппом. Я не могу найти файл GIF, который бы в равной мере отражал презрение и отвращение. Потому что приведенная цитата – это упрощенческий мем, который будет циркулировать среди тех, кто не осознает, насколько глубоко он вводит в заблуждение.

В своей практике я наблюдал, что наибольший вред приносят искренне считающие, что они знают, что делают с инфекционными болезнями, но на деле не знают разницы между струпом и трупом. Незнание убивает. Именно мои коллеги, врачи, и медсестры, и техники ОИТ, будут иметь дело с его результатами у постели больного, угасающего от гриппа.

В чем же хорошая новость? Теперь, когда я обсуждаю эффект Даннинга–Крюгера, у меня есть даже лучший пример, чем Дженни Маккарти.

Mark Crislip, декабрь 2015
Перевод: Сергей Мирошниченко
Читайте также