Не стой там просто так, делай ничего!

Словарь «Мерриам-Уэбстер» определяет науку как:

Знание о мире природы или его изучение, которое основано на фактах, приобретенных посредством экспериментов и наблюдения.

Знание – как отличное от невежества или неправильного понимания.

Хотя это определение должно было бы отличать науку от псевдонауки, адепты последней часто ссылаются на него же. Поэтому одно из главных различий между наукой и псевдонаукой состоит в том, что наука продвигается вперед, постоянно отвергая и пересматривая предыдущие модели и гипотезы по мере получения новых данных; она эволюционирует. Это полная противоположность псевдонауки.

Сердце псевдонаучной медицины – это догма и вера.

Она цепляется за предубеждения и никогда не меняется, чтобы улучшиться. Она процветает за счет непреклонности своей системы верований и не признает угрозы своим догмам. Несмотря на постоянные жалобы разносчиков псевдонауки на закоснелость приверженцев научной медицины, мы знаем, что именно псевдонаучная медицина на самом деле представляет собой крайний пример закоснелой веры.

Конечно, приверженцы научной медицины не всегда быстро принимают новые данные. Иногда мы продолжаем практиковать нечто, что когда-то было стандартом медицинской помощи, но более не поддерживается наилучшими доступными данными или даже противоречит новейшим сведениям. Такая практика часто проистекает из приверженности привычкам и неспособности оставаться в курсе актуальных публикаций. Хотя такая ситуация, разумеется, – недостаток современной медицины, она не неизбежна. Она не является типичной для научной медицины, в отличие от псевдонаучной. Если медицина основана на науке, она борется за непрерывное улучшение, основанное на модификациях, опорой которым служат свежие данные.

Я хотел бы осветить три недавних примера того, как научная педиатрия совершила драматические изменения, основанные на новых доказательствах. Один интересный аспект этих исключительных изменений в рекомендациях по наилучшей практике состоит в том, что все эти изменения ведут к более консервативной тактике ведения; т. е. они предусматривают менее активное вмешательство или его отсутствие. Вот еще одно важное различие между научной и псевдонаучной медициной: вторая никогда не остается бездействующей. Она всегда предлагает какое-то вмешательство или лекарство. Часто именно это привлекает к псевдонауке людей: она представляет собой бесконечный источник надежды, в то время как «традиционной» медицине иногда нечего больше предложить.

Прежде чем обсуждать эти примеры, я хотел бы кратко отклониться от темы, чтобы проиллюстрировать иерархию доказательств, которые мы используем, чтобы прийти к обоснованным решениям или рекомендациям. Я делают это, потому что ниже буду ссылаться на руководства и рекомендации, опубликованные академическими организациями.

___________________________________________Как можно видеть из пирамиды доказательств, приведенной ниже, «мнение экспертов» находится у самого ее основания вследствие большой подверженности ошибкам. Как бы то ни было, это же просто мнение. Место в пирамиде опубликованных руководств и согласованных заявлений значительно варьирует. Они тоже могут быть сильно подвержены систематическим ошибкам и мнениям комитетов или групп специалистов, которые являются их авторами. Когда хороших исследований мало, и они редки, эти формы экспертных мнений могут оказаться наилучшими основаниями, которыми приходится следовать.

К счастью, многие профессиональные медицинские организации, такие как Американская академия педиатрии (AAP), используют в своих руководствах и рекомендациях доказательную медицину. Этот подход более строгий и более прозрачный, чем использовавшиеся ранее, он предусматривает стандартизованные уровни доказательности и силы сделанных рекомендаций, как я упоминал выше. Хотя не предполагается использовать эти руководства и рекомендации на манер поваренной книги и применять абсолютно ко всем случаям, они могут быть очень полезными, расширяя наше понимание вопросов, в том числе очень сложных.

Инфекции уха: primum non nocere

Инфекция среднего уха (острый средний отит) – одно из наиболее частых излечимых состояний, наблюдаемых педиатрами. Не так давно стандартом лечения для любого ребенка с диагнозом инфекции уха были антибиотики. В 2013 г. растущая совокупная масса доказательств привела к тому, что AAP пересмотрела свое руководство по клинической практике, опубликованное в 2009 г. Впервые в Северной Америке AAP представила педиатрам хорошие доказательства в пользу выжидательной тактики у некоторых детей с подтвержденными инфекциями уха. Группы, к которым применима данная опция, включают детей в возрасте от 6 мес. с односторонней инфекцией, а также детей от 2 лет с одно- и двусторонней инфекцией при условии, что у них нет серьезных симптомов (т. е. легкая боль в ухе, температура тела ниже 39°C). Также должны отсутствовать нарушения здоровья, которые могут поспособствовать развитию более серьезной инфекции. Руководство гласит (описание действий для старшей возрастной группы приведено здесь в качестве примера):

«У детей в возрасте 24 мес. и старше без серьезных симптомов (т. е. легкая боль в ухе длительностью менее 48 ч, температура тела ниже 39°C) врач должен либо назначить антибиотикотерапию, либо предложить выжидательную тактику с тщательным наблюдением. Решение принимается совместно с родителем(ями) либо опекуном. Если выбрана выжидательная тактика, должны быть обеспечены условия, гарантирующие наблюдение и начало антибиотикотерапии в случае, когда состояние ребенка ухудшается или не улучшается в течение 48–72 ч после появления симптомов. (Качество доказательств: степень В, сила: рекомендация.)»

Обратите внимание на вышеприведенную формулировку в скобках. Все рекомендации и руководства доказательной медицины должны иметь стандартизованную структуру с оценкой уровня доказательности и силы сделанных рекомендаций.

Добавление этой опции, выжидательной тактики, было основано на нескольких новых, хорошо проведенных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, а также на систематических обзорах, касавшихся времени начала антибиотикотерапии и исходов нелеченых инфекций уха. Эти исследования продемонстрировали, что подавляющее большинство инфекций уха разрешаются самостоятельно без осложнений вне зависимости о того, проводится ли лечение или нет. Здесь уместен «primum non nocere» – часто цитируемый догмат хорошей медицинской практики, в переводе с латыни означающий «прежде всего не вредить».

Хотя я в своей практике стремлюсь следовать принципам доказательной/научной медицины, должен сказать, что ничего не делать не всегда легко. Некоторые родители благодарны мне за то, что я разъясняю суть выжидательной тактики и избавляю их ребенка от возможно ненужных антибиотиков, но другим – сложно понять такой подход или просто неловко оставлять ребенка без лечения. Такие родители настаивают на терапии, но в этом случае я хотя бы остаюсь честным, приводя научные данные за и против различных подходов.

Широкое распространение этих доказательных руководств приведет к сокращению числа осложнений, обусловленных антибиотиками, и большей редкости бактериальных инфекций, вызываемых резистентными к антибиотикам штаммами.

Бронхиолит: не стой там просто так, делай ничего!

Бронхиолит – распространенная инфекция дыхательных путей у детей младшего возраста. Вызываемое несколькими различными вирусами, заболевание начинается подобно простуде: с мокрого носа, небольшого повышения температуры и кашля. Воспаление и спазм мелких дыхательных путей легких приводят к нарастанию кашля, свистящему дыханию, а иногда и к его затруднению. Бронхиолит может быть слабо выраженным, тогда он напоминает обычную простуду, или тяжелым, требующим ингаляций кислорода и даже госпитализации. Вследствие того, что заболевание обычно поражает детей младше 2 лет, оно может напугать родителей и даже педиатров. А поскольку свистящее дыхание (результат отека и спазма дыхательных путей среднего и мелкого калибра) – частый компонент как бронхиолита, так и бронхиальной астмы, стандартом лечения этих детей был характерный для астмы подход.

Совокупная информация и новые сведения, однако, привели к тому, что в новом руководстве AAP врачебная тактика в таких случаях была значительно упрощена. Новое руководство, опубликованное в октябре 2014 г., содержит значительные изменения по сравнению с предыдущей версией, выпущенной в 2006 г. В новой версии предлагается ликвидировать стратегии обследования и лечения, которые долго были основой медицинской помощи. Рекомендовано отправить на свалку следующее:

  • лабораторные и вирусологические исследования (например, определение конкретного возбудителя);
  • пробное лечение бронхорасширяющим средством, в типичном случае – альбутеролом (чтобы открыть дыхательные пути);
  • введение адреналина (чтобы уменьшить отек дыхательных путей);
  • рентгенография грудной клетки;
  • физиотерапия грудной клетки (вибромассаж спины, чтобы облегчить выделение мокроты).

Что касается профилактики, то рекомендовано вводить паливизумаб (антитела к респираторному синтициальному вирусу, самому частому возбудителю бронхиолита) только недоношенным, родившимся ранее 29-й недели беременности, детям с хроническими заболеваниями легких, обусловленными недоношенностью, или с серьезными заболеваниями сердца. Предыдущее руководство рекомендовало применять паливизумаб также у недоношенных с бо́льшим гестационным возрастом (срок внутриутробного развития – прим. ред.).

Эти процедуры были удалены из рекомендаций, поскольку согласно наилучшим из доступных данных, при использовании любой из них результаты не улучшаются. Короче говоря, несмотря на порой серьезный характер бронхиолита и страдания, которые он может причинить ребенку и его родителям, для его лечения научная медицина может предложить мало или вообще ничего. Данный факт может породить тревогу и трудные ситуации в смотровой комнате или отделении неотложной помощи, когда пытаешься успокоить родителей и помочь им в борьбе с этим заболеванием. Желание родителей сделать хоть что-нибудь очень понятно, и их часто не может удовлетворить наше рациональное обоснование для воздержания от действий.

Честная и этичная практика подразумевает, что сочувствие, утешение и поддержка – это все, что мы можем предложить большую часть времени. И снова, такое ограничение – это нечто, что разносчик знахарства или шарлатанских снадобий не может допустить, поскольку у него всегда есть какая-нибудь хитрость в запасе, при том, что хитрости – это все, что у него есть.

Введение прикорма: переменчивые волны советов

Когда я был педиатром-резидентом, существовала не основанная на доказательствах догма касательно введения твердой пищи грудным детям. Меня учили вводить в питание обогащенные железом каши с возраста 4 мес., а после них с 4-го по 6-й месяцы медленно добавлять другие продукты: овощи (предпочтительно желтые и оранжевые, потом зеленые), затем фрукты, затем смесь овощей и фруктов, затем мясо. А вот добавления арахиса и лесного ореха, яиц, молока, и конечно меда, нужно было тщательно избегать, по меньшей мере, до 1 года. Как оказалось, ничего из этого не было основано на хороших научных данных, за исключением меда, который может вызвать ботулизм у грудных детей.

Хотя у меня нет намерения раскрывать здесь тему аллергии на арахис, последние исследования, касавшиеся эффекта его введения в питание в разном возрасте, способны изменить устоявшиеся представления о введении в питание грудных детей арахиса и других продуктов. Раньше полагали, что ранний прикорм предрасполагает детей к развитию аллергии, экземы и астмы. В 2003 г. AAP рекомендовала не давать коровье молоко до годовалого возраста, яйца – до 2 лет, а арахис, лесной орех и рыбу – до 3 лет.

В 2008 г. AAP убрала конкретные рекомендации по времени введения продуктов, осознав отсутствие хороших подтверждающих данных для каждой из этих рекомендаций. С того момента стали появляться сведения о том, что раннее введение в питание арахиса на самом деле может снизить риск аллергии к нему. Обсервационное исследование, опубликованное в 2008 г., показало, что израильские дети, которые получали в качестве первого прикорма мягкую арахисовую пасту, значительно реже страдали аллергией на арахис, чем дети с аналогичной наследственностью, но выросшие в США, где арахис обычно дают лишь после 1 года.

За этим наблюдением последовало крупное проспективное исследование, известное как LEAP (Learning Early About Peanut Allergy). Это исследование было специально разработано, чтобы оценить эффект введения арахиса в раннем возрасте по сравнению с отсроченным применением. Результаты LEAP были опубликованы в марте 2015 г. в New England Journal of Medicine. Исследование продемонстрировало снижение на 81% аллергии на арахис у детей, получавших содержащие его продукты в раннем грудном возрасте и продолжавших употреблять арахис, по сравнению с грудными детьми, при кормлении которых арахиса избегали. Хотя это было крупное исследование с потенциально значительными последствиями, важно понимать, что у включенных в него детей уже был высокий риск аллергии, поскольку у них имелась подтвержденная экзема или аллергия на яйца.

Неясно, можно ли распространить эти результаты на более широкую популяцию со средним риском, но разумно предположить, что дети с меньшим риском будут реагировать на арахис, по меньшей мере, столь же хорошо. В любом случае, поскольку нет данных в пользу задержки с введением арахиса в питание, результаты перечисленных исследований приведут к пересмотру многими педиатрами планов своих консультаций родителей относительно введения прикорма детям.

Тем не менее, ответы на конкретные вопросы, например, как много арахиса давать, в каком возрасте, как долго, останутся уклончивыми до тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования и не станет доступно больше данных. Как всегда бывает с интригующей информацией, она лишь часть гораздо большего, гораздо более сложного пазла. Хотя новые данные увлекательны, еще слишком рано давать ответ на эти вопросы. Именно это отличает науку.

Заключение

Представленные выше примеры эволюционирующей медицины были приведены для того, чтобы показать, что научная медицина развивается. Она отвергает и отбрасывает старые, неадекватные или не имеющие надлежащей поддержки идеи и заменяет их новыми, основанными на более обширных или лучших данных. Она растет и улучшается. Она признает свои ошибки и борется за самосовершенствование. При правильно подходе она постоянно сражается против систематических ошибок и предубеждений, и старается в конечном итоге приблизиться к истине. В этом сущность науки – то, что отличает ее от веры и знахарства.

Опубликовал John Snyder 22 мая 2015 г.
Перевод: Сергей Мирошниченко
Читайте также